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Les élus et les programmes territoriaux de santé publique

Henri FRANCHET·Consultant en développement local et santé communautaire in·Bilan et perspectives des ateliers Santé-Ville, Assemblée Nationale, ·Paris, jeudi 27 janvier 2005·

I. Un accord général sur les méthodes et sur les diagnostics

1. De la recherche à l’action

Les différentes interventions semblent s’accorder sur la nécessité de passer du stade de l’expertise à celui de la gouvernance. Il s’agit, en quelque sorte, d’un passage de la recherche à la recherche-action, dans laquelle l’action prédomine. Il nous faut passer de l’objet au sujet, afin d’agir, désormais,“avec” et non plus “pour”.

2. La délicate combinaison d’approches différenciées

Les difficultés rencontrées sont les conséquences directes de cette transition à opérer. Vous combinez des approches rationnelles et des approches pragmatiques en tentant de décloisonner les différents systèmes curatifs/préventifs, public/privé, historiquement distincts dans notre pays. Vous tentez de rendre transversales des problématiques historiquement verticales.

3. Pour une pleine reconnaissance des indicateurs locaux

Vous vous retrouvez également dans un système d’évaluation comprenant différents indicateurs et la reconnaissance de cette diversité est un de vos objectifs. Les indicateurs de proximité, en effet, vous semblent à privilégier aux indicateurs nationaux pour mettre en oeuvre les politiques de santé publique. La transformation que vous entreprenez doit, pour des nécessités pédagogiques, être développée à différentes échelles territoriales.

II. Les interventions situent les élus locaux à la confluence de deux courants

Vous vous situez, d’après l’ensemble des interventions, à l’intersection de deux logiques :
un courant ascendant, que vous développez depuis la base, qui tend à transversaliser les pratiques;
un courant descendant, représenté par les politiques nationales de santé.

1. Le courant ascendant, produit souvent de diagnostics locaux

Il s’agit d’un vaste mouvement d’ensemble qui s’enracine dans les diagnostics quotidiens que vous réalisez à propos des problèmes rencontrés au niveau local.Vous prenez conscience, sur le plan éthique, des difficultés des populations qui sont de votre ressort.Vous vous êtes donc lancé dans des stratégies de partenariat mobilisatrices, installant la notion de participation au coeur des dispositifs d’analyse. Vous vous situez dans une dynamique de recherche de reconnaissance et de légitimité des acteurs de terrain et des politiques menées au niveau local. Les ASV, d’après les différentes interventions, sont un des outils privilégiés de ce mouvement, tout comme le territoire est le niveau optimal de conception et d’action. La mobilisation des acteurs et la recherche de moyens de fonctionnement supplémentaires sont au coeur de cette démarche ascendante.

2. Le courant descendant, résultat d’évolutions législatives fortes

Je ne vais pas ici reprendre l’ensemble du propos de Monsieur Eyssartier, mais il est évident qu’un cadre de travail rénové se met en place sur le plan législatif. Je pense notamment à la loi de santé publique et aux Groupements Régionaux de Santé Publique. L’Etat conserve 50 % de la décision et vous devez vous approprier les 50 % qui restent, même si cette· opération s’avère parfois délicate, comme Madame Lepée nous l’a démontré. Les Projets Médicaux de Territoire, à ce titre, représentent une occasion unique pour les élus locaux de faire valoir leur point de vue sur les politiques locales de santé publique. Il existe donc différents niveaux de concertation pour échanger, défendre vos idées et faire remonter vos observations.

III. Les interrogations qui restent en suspens

Il est possible de dresser une liste de vos interrogations et de vos constats :

Les Ateliers Santé Ville semblent répondre à vos attentes, comme la définition des cinq « R » semble l’avoir montré ; même si la question de la légitimité demande un approfondissement, vous vous sentez clairement responsables de la santé publique au sein de vos territoires respectifs et le décloisonnement des différentes structures est à développer en ce sens ; la culture du résultat et de la rationalité semble fermement ancrée dans les pratiques que vous souhaitez voir mises en oeuvre ; la mise en réseau demeure une priorité et si la commune est le niveau optimal d’action, vous vous interrogez sur les modalités concrètes de cette “mise en commun” ; la rencontre des courants ascendant et descendant vous questionne également et vous ne souhaitez qu’aucune des deux logiques ne prévale sur l’autre ; la question de la pérennité des dispositifs et des ressources humaines et financières retient votre attention, notamment dans la façon de concevoir le soutien de l’Etat aux démarches de santé publique que vous entreprenez" Bilan et Perspectives des Ateliers Santé-Ville       Assemblée Nationale, ·Paris, jeudi 27 janvier 2005·